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【聚焦】你还在纠结打不打流感疫苗?百年历史给你答案

发布时间:2018-11-14 点击数:130

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1918年,肆虐全球的“西班牙流感”造成数亿人染病、2500万人丧生。2017年~2018年冬春季,一场席卷我国的流感疫情让人们对流感病毒可怖的杀伤力有了切肤之痛——急诊室里哭闹不休的患儿,焦躁不安的父母,超负荷工作的医务人员,紧缺的抗病毒药物,这一切都警醒着我们,流感从未远去。10月23日,国家卫生健康委员会发布《全国流行性感冒防控方案(试行)》,明确了今年流感防控的重点举措。从“故纸堆”的泛黄书页中,今人能汲取何种养分并浇灌当下?面对下一次无法预知却又不可避免的流感大流行,我们准备好了么?


◆◆难逃的梦魇◆◆


霜降过后,冬日的脚步更近了。在这登高远眺、一览漫山红叶的好时节,公共卫生人员却是心头一紧——季节性流感进入了高发期。

“从目前的监测情况看,今年季节性流感病毒的活跃度低于去年同期,尚未进入秋冬季流感流行季?!痹谖挥诒本┦斜绷返墓伊鞲兄行?,王大燕坐在办公桌前,微笑中略显疲惫。

作为国家流感中心主任,王大燕已跟流感打了10多年交道,但对于流感而言,10余年却如沧海一粟——古希腊医学家希波克拉底就曾对流感样病例做过详尽描述,而人类首次有历史记录的流感大流行则发生于1580年,此后每百年平均发生3次,间隔10年~50年。

当下,流感大流行仍是人类难逃的梦魇?!罢饣挂恿鞲胁《咎钙??!蓖醮笱嘟馐?,流感病毒按其核心蛋白分为甲、乙、丙、丁4个型别,其中甲型流感病毒中的H1N1、H3N2两种亚型和乙型流感病毒(Yamagata系和Victoria系)每年可引起季节性流行,丙型流感病毒仅呈散发感染,丁型流感病毒主要感染牛且未发现人类感染。

甲型流感病毒是流感大流行的祸首?!按罅餍械谋匾跫皇浅鱿忠恢秩虏《?,而甲型流感病毒恰恰非常善变?!蓖醮笱嗨?,流感病毒是RNA病毒,根据病毒颗粒表面的血凝素抗原(HA)和神经氨酸酶抗原(NA)的不同组合,甲流病毒可进一步分为各种亚型,理论上多达198种。

由于甲流病毒在复制过程中无RNA校正酶的参与,极易出错,并且分节段基因组的特征使得不同型别病毒同时感染一个宿主时,易发生基因重配,因此,甲流病毒复制过程中发生变异的频率较高,甚至导致病毒基因组发生较大变化,产生全新的病毒。

此外,甲型流感病毒在复制过程中HA基因和NA基因发生点突变后导致抗原漂移,可再次感染先前已获得免疫的宿主,导致流感反复流行,“这也是为何每年都要接种季节性流感疫苗的主要原因之一?!蓖醮笱嗨?。

“如果至今还认为流感只是普通感冒,那就别怪它的无情肆虐?!敝泄膊≡し揽刂浦行母敝魅畏胱咏〕び醯?,虽然尚难预测何时发生,但流感大流行的出现需要3个必要条件:首先,甲型流感病毒出现新亚型或显著变异的毒株。其次,病毒能在人际间持续有效传播。第三,人群对其普遍缺乏免疫力。

当3个条件齐备时,新病毒即可在短时间(1个~2个流行波)内在全球范围广泛传播,导致发病人数、重症和死亡数剧增,医疗卫生系统服务能力严重过载,影响社会正常运行。


◆◆几无还手之力的1918◆◆


“西班牙流感”就是由甲型H1N1流感病毒所引起的,彼时它是一种全新的流感病毒,此后演变为引起人群季节性流感的主要毒株。

“西班牙流感”,并非起源于西班牙。其暴发时正值第一次世界大战,彼时,参战国的报纸连篇累牍地聚焦于战事,无人报道流感疫情,反倒是作为中立国的西班牙率先报道了发生在该国的流感疫情,并由此得名。由于各国尚未建立传染病报告制度,此次流感的真正起源地至今仍是一个谜。

战争成为了最大的“培养皿”。军营中密集的人口、恶劣的战争环境以及有限的医疗条件都成为流感蔓延的温床,疫情随迁移的军队迅速传播至亚洲和非洲,席卷全球。

我国也未能幸免。疫情最先出现在南方,1918年5月起,广州、上海、温州等地暴发疫情。6月初,上?!渡瓯ā房橇耸菀咔楸ǜ婧脱现匾咔榫?。由于病原不明,患者普遍出现“身热咳呛”、“周身骨痛”等症状,故在一些地方被称为“骨痛病”,在另外一些地方因其传播速度快,被称做“五日瘟”,个别地区死亡人数剧增,导致棺木短缺,出现“枕尸待装不知其数”。

在冯子健看来,“西班牙流感”中,流感病毒充分展示了其“天然威力”,在这场一边倒的战役中,人类几乎没有还手之力?!叭死嗌踔撩徽叶缘腥??!北耸?,流感被归因于一种名为流感嗜血杆菌的细菌,直到15年后的1933年,英国人威尔·史密斯才首次在显微镜下擒拿住了流感病毒这个真凶。

一方面是找错靶子,另一方面则是较低的科技水平根本无法实现疫苗和抗病毒药物的研发,而战争也使专业医务人员紧缺。因此,疫情控制更多地依赖于非药物措施,如隔离、???、禁止集会以及简单的感染防控措施,如养成良好的卫生习惯、咳嗽和打喷嚏时注意遮掩口鼻、使用口罩等。

值得玩味的是,彼时国人应对疫情的方法仍有现实意义。比如,定海知县撰写的《救治时疫之布告》以六言诗的文体和人们听得懂的“风瘟”一词来宣传流感预防措施,并于11月初刊登在《申报》上,建议民众服用“银翘散”抵御感染。如今人们用来治疗流感的“金花清感方”,就是以“银翘散”为基础方改进而成的。

其他一些措施也值得今人借鉴。比如,大城市的教会医院、药铺等民间组织开展慈善施药和义诊,同乡会等组织协助募捐筹款和运送物资,红十字会在上海市及周边地区设立临时医院救治患者,对稍远地区则寄送药物及药方,可以说,民间组织在疫情控制中发挥了重要作用。


◆◆不断扭转的战局◆◆


1957年,新型流感病毒甲型H2N2出现并肆虐,疫情首发于我国贵州省。数月间,疫情传播至其他省份乃至香港地区,最终经东南亚国家和日本播散全球,被称作“亚洲流感”。

“如果把应对流感的诸多措施比作弹药库,那么,监测、疫苗、抗病毒药物无疑是其中的利器?!敝泄膊≡し揽刂浦行拇静〈粑来静∈抑魅畏肼颊偎?,监测就像哨兵,是流感防控的基础策略和前提条件。

1952年,世界卫生组织便开始建立全球流感监测网络(GISN),流感成为首个实行全球监测的传染病。冯录召说,通过全球监测网,可获得流感在不同地区的活动强度和循环毒株的抗原性数据,籍此预测并向全球疫苗生产厂商推荐每个流行季节的流感疫苗毒株。同时,也利用监测获取的毒株,分析其对抗病毒药物的敏感性和耐药性,指导各国合理使用抗流感病毒药物。

在“亚洲流感”防控中,监测派上了用场。1957年2月,疫情出现。5月,GISN就确认其为新型流感病毒,世卫组织随即向全球发出流感大流行预警。这也是国际上首次通过综合的疾病监测系统对流感疫情据悉的快速信息传播。

冯录召表示,科技水平的提升体现在实验室检测能力和疫苗研发能力的大幅提高,相比“西班牙流感”的“体无完肤”,“亚洲流感”期间,人类不仅可以快速制备实验室检测试剂,并且全球接种了3000万剂次流感疫苗。彼时虽然尚无抗病毒药物,但抗生素的使用让重症病例的病死率大幅下降。相比“西班牙流感”2500万人的死亡数,“亚洲流感”则锐减至200万人。

1968年,甲型H2N2病毒与H3禽源病毒发生重配,形成了新型H3N2病毒。此次发生的“香港流感”,死亡数进一步下降至100万人。值得注意的是,随着“弹药库”的不断充实,流感大流行也发生了变化——由高发病率、高致死率转变为高发病率,低致死率,随之而来的是防控措施上的变化——在疾病严重程度较低且感染人数过多时,疫苗和药物可发挥有效作用,“西班牙流感”中被普遍使用的隔离治疗则被认为已不适用。


◆◆最温和的大流行◆◆


在经历了20世纪3次流感大流行后,人类试图从历史中总结经验,并将之凝练成应对策略,以备下一次无法预知却又不可避免的流感大流行。

《流感大流行准备和应对指南》应运而生。这份由世卫组织于1999年制定的计划,明确指出早期的快速围堵、疫苗和药物的快速使用、强有力的监测体系、公开透明的信息共享等是流感大流行应对的关键因素。我国也根据这一指南于2005年制定了《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案》,以便响应世界卫生组织防控策略,统一指挥协调中国的流感大流行应对工作。

“应对指南”诞生10年后的2009年,21世纪首次流感大流行——甲型H1N1流感降临。这一起源于墨西哥的流感大流行亦被称作“迄今最温和的大流行”,而“温和”的背后是人类不断增强的防控能力。

“比如,世卫组织确认墨西哥暴发疫情后,我国在72小时内快速研制出甲型H1N1流感病毒的检测试剂盒?!鼻鬃圆斡胧约梁醒蟹⒌耐醮笱嗥奈院赖厮?,这意味着可以在临床上对患者进行确诊,并可以早期筛查,对及早发现病人至关重要。

此后,国家流感中心迅速将试剂盒发放给全国疾控系统、军队疾控系统和检验检疫系统,并通过世卫组织,向其他国家和地区提供这一我国自行研制的检测试剂盒,帮助其抗击甲流。

“试剂盒就诞生于这里?!蓖醮笱嘀缸殴伊鞲兄行牡囊患涫笛槭宜?。1957年“亚洲流感”发生后,我国于同年成立了国家流感中心,致力于流感监测和研究,但早期流感监测处于自愿、分散、非系统状态。自2004年开始系统建设流感监测网络,至今已建立了408个流感网络实验室和554家监测哨点医院,形成了覆盖所有地市和部分重点县的全国流感监测网络。国家流感中心是世卫组织的流感参比和研究合作中心之一,开展全球流感防控合作。

2017年~2018年冬春季,当国人因流感疫情产生恐慌时,通过监测网络采集的数十万份标本,并开展病毒的抗原性、耐药性和基因特性分析后,国家流感中心一锤定音,给出明确结论——疫情属季节性流感,并非流感大流行。

“应对指南”中的围堵策略在防控2009年的甲流疫情中同样发挥了作用。王大燕说,通过加强口岸检验检疫,将传染源拒之国门。从实际情况看,通过围堵,减少了流行波数?!叭虼蟛糠止叶季酥辽倭礁隽餍胁?,我国则只有一个?!贝送?,围堵也为国内研发疫苗争取了宝贵的时间,我国成为全球首个完成甲流疫苗临床试验的国家,并在人群中进行了大规模接种。

“中国流感监测网络作为我国和全球新发传染病病原的早期发现体系之一,将会继续发挥重要作用;更重要的是为新发突发传染病应对准备了技术和人才队伍,必将在建设健康中国中发挥更重要的作用?!蓖醮笱嘧孕诺厮?。


提升疫苗接种率抓“关键少数”

回溯流感百年,我们不难发现,从最初几无还手之力到当下多措并举显著降低病死率,人类在与流感病毒不断“掰手腕”的过程中步步为营、节节进取,而疫苗在其中无疑发挥了重要作用,尤其针对季节性流感,接种疫苗是目前最有效的预防措施。但在我国2017年~2018年冬春季的流感疫情中,暴露出人群接种率极低的问题,而医务人员这一“关键少数”则是解锁这一问题的秘钥。


令人忧心的低接种率

2%~3%,这是目前我国流感疫苗的接种率?!疤土??!敝泄膊≡し揽刂浦行闹魅胃吒A⊥?。过低的接种率意味着人群中难以形成免疫屏障。欧美发达国家以及部分发展中国家的流感疫苗接种率均已达到了60%~70%,老年人和医务人员更是高达90%以上。

高福说,我国流感疫苗低接种率的主要原因是公众对流感和流感疫苗认知不足以及接种服务可及性、接种费用等多方面原因。完善的监测网络、巨大的监测成本与公众极少通过预防接种获得健康收益之间形成了强烈反差。

原因虽是多方面的,但在高??蠢?,抓住医务人员这个“关键少数”是提升人群接种率的重中之重?!盎颊吒敢馓右轿袢嗽惫赜谝呙缃又值慕ㄒ?,尤其是孕妇、儿童、老年人、慢性基础性疾病患者等高危人群?!?

大量研究也给出了相同的结论。浙江省宁波市2013年~2015年一项干预研究就表明,干预组中,60岁以上老年人干预前后的流感疫苗接种率分别为0.3%和19%,提升显著,而对照组前后分别为0.3%和0.4%,无明显变化。98%的接种老人表示,选择接种的主要原因是医务人员推荐。

但我国医务人员向高危人群推荐接种流感疫苗并不普遍,医务人员对流感和流感疫苗的认识和态度存在很大不足。专家建议,可通过各级医学会、医师协会、预防医学会等平台,加强对医务人员关于流感防治和疫苗应用的培训,改进临床预防实践;通过制订临床指南、路径、专家共识等多种渠道,将流感疫苗预防接种作为常规医疗处方行为;卫生行政部门可将流感防控工作纳入综合医院的绩效考核,促使医院管理者重视呼吸道疾病的防控工作。


对医务人员应免费接种

除了向高危人群推荐接种流感疫苗,医务人员自身也应提高接种率,尤其是感染科、呼吸科等重点科室医务人员应全员接种。高福表示,医务人员在日常诊疗活动中暴露于流感病毒的风险明显高于普通人群,一旦感染,还会增加院内感染和社区传播的风险。

另一方面,相比广大公众,医务人员人数虽不多,但如果其身体力行接种流感疫苗,对患者乃至整个社会都将起到很好的示范作用,目前全球有40多个国家推荐医务人员接种流感疫苗。2016年~2017年流行季,美国医务人员流感疫苗接种率为79%,在有强制免疫要求的机构中则高达95%以上。但国内部分地区调查数据显示,医务人员流感疫苗接种率仅在10%左右,有的甚至更低。

冯录召表示,目前我国流感疫苗属二类疫苗,公众可自费、自愿接种,但应加强政府财政支持,对医务人员实施免费、全员接种,建议各地采取中央财政补助,当地政府筹资以及医疗机构部分承担等多种模式,制订实施医务人员流感疫苗免费接种政策,采取“二类疫苗一类管理”的工作思路,在每年流行季节前为医务人员提供可及的流感疫苗接种服务,加强疑似预防接种异常反应监测和报告工作,建立完善异常反应的补偿机制,积极倡导医务人员全员接种流感疫苗。

10月23日,国家卫生健康委员会发布的《全国流行性感冒防控方案(试行)》中明确提出,各级医疗机构要免费为本单位医务人员提供流感疫苗接种服务,感染科、呼吸科等重点科室医务人员要确保全员接种,发挥典型示范作用?!敖衲曛屑部睾耪偎泄ぷ魅嗽倍冀又至鞲幸呙??!备吒V缸庞冶?,做出打针的姿势。

相关专家表示,各地卫生行政部门应将流感疫苗接种率、接种及时率等指标纳入各医疗卫生机构年终考核目标,切实提高我国医务人员流感疫苗接种率,降低流感流行季专业人员的缺勤率,从而保证医疗机构的正常运转。


孕妇同样可以接种

9月29日,中国疾控中心发布了新版《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018~2019)》,对4年前发布的旧版指南进行了修订。

新版指南指出,国内外大量研究证实,孕妇罹患流感后发生重症、死亡和不良妊娠结局的风险更高,国外对孕妇在孕期任何阶段接种流感疫苗的安全性证据充分,同时接种疫苗对预防孕妇罹患流感及通过胎传抗体?;?月龄以内婴儿的效果明确。经审慎评估,新版指南建议孕妇或准备在流感季节怀孕的女性接种流感疫苗,孕妇可在妊娠任何阶段接种。

另一方面,冯录召表示,世卫组织关于流感疫苗立场文件(2012年版)中已将孕妇列为第一优先接种人群。但目前我国药典中“妊娠期妇女为流感疫苗接种禁忌”的条款已严重滞后,建议尽快修订。

值得注意的是,我国今年秋季同时供应三价和四价流感疫苗,对此,冯录召介绍,三价流感疫苗包含甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria系病毒3种病毒类型,四价流感疫苗则是在此基础上还包含了乙型Yamagata系流感病毒。指南建议,对可接种不同类型、厂家疫苗产品的人群,可由受种者自愿选择接种任一种流感疫苗,无优先推荐。

专家表示,为提高每年流感疫苗推荐株与流感病毒流行株的匹配度,亟需建立我国自主的流感疫苗株和推荐技术平台,为我国流感疫苗生产提供更匹配的流感疫苗株,提高疫苗?;ばЧ?。此外,目前我国尚缺乏流感疫苗接种效果评价的数据,应逐步在具备一定流感疫苗接种率的地区开展对不同人群、不同流感亚型流感疫苗的?;ばЧ南喙匮芯?,为我国流感疫苗政策的出台提供充分的科学证据。

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